המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות מקיים מדי שנה כנס, דמוי כנס קיסריה הכלכלי, בים המלח. הכנס האחרון עסק בפערים ואי שיוויון. לכאורה, נושא שלא קשור לאירועי השבועות האחרונים.
מהנתונים התברר כי עניים חולים יותר מעשירים, וכי תמותת תינוקות באוכלוסיה היא בשיעור כפול. תמותת תינוקות של אמהות בעלות השכלה נמוכה היא פי4- מהתמותה אצל משכילות. עניים סובלים הרבה יותר מסוכרת, לחץ דם ואסתמה.
אחת הסיבות למצב העגום הזה היא שעניים הולכים פחות לרופאים. עוד מתברר כי עניים מאושפזים יותר מבעלי הכנסה גבוהה. מכיוון שיום אשפוז עולה כ1,600- שקל, די ברור שהעניים גורמים להוצאה גדולה, ולעומת זאת נמנעים מלהשתמש ברופאים ובתרופות שעלותם היחסית הרבה יותר נמוכה.
או אז עלתה ההצעה שממשלת ישראל תפסיק לגבות תשלומים במערכת הציבורית (ביקור אצל רופא,תרופות, שימוש במעבדות ובטיפולים) מעניים. זה אמנם יקטין את ההכנסות, אבל יקטין בהרבה את ההוצאות, בעיקר של בתי החולים: הסימפטום ל"משבר" שהתגלה לאחרונה.
אנשי האוצר דחו את ההצעה מכל וכל. לדידם, כל ויתור על תשלום יגרום לצריכת יתר של שירותי רופאים ותרופות – על אף שאין עדות לתופעות אלה – ויעיק על התקציבים הציבוריים. אפילו החיסכון באשפוז בבתי-חולים לא שכנע אותם.
אמרו מעתה: מי תורם לגרעונות בתי החולים? מדיניות מחירים בלתי הגיונית של ממשלת ישראל ובמיוחד משרד האוצר, שהיום מתבכיין על המצב הזה.
האם ישראל בזבזנית בכסף הבריאותי? לפי מדד ההוצאה לנפש – לא. לפי מדד ההוצאה על בריאות מתוך התוצר (כלל המוצרים והשירותים) – 8. 8% – כן. אמנם זה נמוך בהשוואה לארה"ב, אבל בהחלט לא נמוך בהשוואה למדינות אירופה. ההשוואה האחוזית מטעה: ישראל היא מדינה הרבה יותר צעירה מכל מדינות אירופה המערבית. זקנים צורכים הרבה יותר "בריאות. " אם היינו מתקנים את הנתונים לפי הגיל, ישראל כבר קרובה ל10%- מהתוצר. זה הרבה.
מובן, על כן, הזעם שהפגינו ראשי האוצר על דרישת שר הבריאות לתוספת תקציב: כלכלת הבריאות מעורערת, ושר הבריאות מבקש לשפוך עוד כסף לבאר הזו. בעניין אחד אנחנו שיאני עולם: בשיעור הרופאים באוכלוסייה. אצלנו יש 3. 8 רופאים ל1,000- תושבים, לעומת ממוצע של 3 רופאים במדינות המערב. מכיוון שבבריאות לא היה, אין ולא יכול להיות שוק חופשי – הצרכן, החולה, הוא נטול מידע ותלוי לחלוטין ברופאים – הרופאים הם שקובעים את ההוצאה לבריאות. שר האוצר, שכינס ביום שלישי את הקבינט הכלכלי-חברתי, היה צריך להודיע על סגירת בית ספר לרפואה אחד כצעד ראשון, ומהותי, לצמצום עתידי בהוצאה הלאומית לבריאות.
בצד ההוצאה הכבדה – הממשלה מממנת מתקציבה כ16- מיליארד שקל,40% מההוצאה הלאומית לבריאות – יש למערכת הבריאות הישגים מצוינים. אם בונים מדד הכולל את ההוצאה, תמותת תינוקות ותוחלת חיים – ישראל יושבת טוב במדד העולמי הזה, הרבה לפני האמריקנים, שיאני הטכנולוגיה הרפואית, ובמקום טוב באמצע האירופי.
חשוב לזכור: בריאות זה שירות מבוקש, בייחוד ככל שההכנסה עולה. לכן אין פגם ולהפך, זה דבר טוב שההוצאה הלאומית לבריאות עולה. זה אות ומופת כי הממשלה מספקת את הביקושים הגדלים. בדיוק כפי שיצרן מכוניות טובות מספק את הביקושים לתוצרת שלו. הגישה של האוצר, לפיה אנחנו מוציאים יותר מדי, היא גישה קופתית צרה. אורי יוגב, הממונה על התקציבים, הודיע השבוע כי תקציבי הבריאות ל 2004-יקוצצו. יוגב מתנהג כמו יצרן פיצות שלא מוכן לספק את הדרישה למוצר שלו.
יוגב סיפר על הקיצוץ הצפוי והסביר כי הפעם, שלא כבעבר, הגיע עת קיצוץ הכסף לבריאות. זו הטעיה. יש קיצוץ מתמיד בתקציבי הבריאות ועמדה על כך הוועדה הציבורית לבחינת הרפואה הציבורית. "ועדת אמוראי" הראתה כי הממשלה לקחה ממערכת הבריאות כמיליארד שקל.
זה הולך בדרך הזו: הכנסת קבעה את "סל הבריאות. " לסל הזה יש עלות שאמורה להתעדכן מדי שנה. הרעיון הוא שהעלות תאפשר לבצע את ה"סל" שנקבע בחוק. בפועל הממשלה, בלחץ משרד האוצר, לא מתאימה את המחירים כראוי. כך לקחו מהחולים מיליארד שקל.
בגלל השוני בין קופות החולים, "כללית" ו"לאומית" כוללות יחסית יותר זקנים. על אף ש"כללית" זולה בהוצאותיה מהממוצע, יש לה את הגירעון הגדול ביותר. מדוע? כי היא מקופחת בתקציבים. לכן היא חייבת כ700- מיליון שקל לבתי החולים הממשלתיים, שאין להם כסף לקנות תרופות.
הקיצוץ המתמשך בתקציב הבריאות אינו רק תרגיל פיננסי לשיפור הגירעון התקציבי – הוא פגע מוסרי: ממשלת ישראל מחויבת ל"סל. " במקום לתפוס אומץ ולבוא לכנסת בדרישה – כתוצאה מאילוצי תקציב – לצמצם את הסל, הממשלה לא נוגעת ב"סל" אך מונעת את קיומו למעשה. ולא שאי אפשר, אפילו ראוי, לצמצם ב"סל:" למשל, בביטול טיפולי הפריה מעבר לילד אחד לאשה. למשל, וכאן טמון כסף גדול במיוחד, בביטול התשלומים לרשלנות רפואית. במערכת בריאות ממלכתית אין מקום לנזיקין פרטיים.
האם שכר הרופאים גבוה מדי?
בשבוע האחרון יצא משרד האוצר עם תוכנית קיצוצים. כך, למשל, נטען כי בתי החולים יכולים לקצץ בשכר הרופאים. משרד האוצר, ייאמר לשבחו, עלה כאן על נקודה חשובה. בוקר טוב אליהו, היו אומרים הילדים. כי מי שקובע את שכר הרופאים זה. . . משרד האוצר.
ולכן, אם מנהל בית חולים פלוני היה מקצץ בשכר הרופאים (שכרם, אגב, יופחת עם כל עובדי המגזר הציבורי מהחודש,( הוא היה נתבע על ידי משרד האוצר. שכר הרופאים נקבע בידי שני גופים: משרד האוצר וההסתדרות הרפואית (הר"י) – האיגוד המקצועי של הרופאים. אלה שני הגופים שמנהלים משא-ומתן וחותמים על הסכמי שכר.
הכשל כפול: גם בחלוקת השכר בין הרופאים, וגם בהסדרי תקינה בכלל המקצועות הרפואיים. משרד האוצר, הסכיתו ושמעו, נותן לרופאים ולאחיות לקבוע כמה רופאים ואחיות יעבדו. אין אף איגוד מקצועי שמשרד האוצר נתן לו צ'ופר שכזה. רק לרופאים ולאחיות. יכול להיות שהאוצר יכול להגן על השטות הזו. אבל אסור לו לבוא בטענות כאילו מנהל בית חולים מעסיק יותר מדי רופאים או אחיות.
שלא לדבר על המשכורות. הקליקה של האוצר והר"י מחלקת כל כמה שנים את השכר הרפואי. כרגיל זה נעשה באופן הבא: הרופאים הזוטרים מקבלים מעט. ואילו הבכירים מקבלים הרבה. בבתי החולים הממשלתיים יש עושק מתמשך של רופאים צעירים וזוטרים. גם במשכורת וגם בשעות עבודה ממושכות. המומחים, מנהלי מחלקות וסגניהם, נהנים מכל העולמות: שכר גבוה, שעות מועטות יחסית וכסף מהצד.
הכסף מהצד הוא הסיפור העיקרי שצף השבוע. קוראים לזה "קרן למחקר רפואי . "הנה לפניכם ישראבלוף במיטבו.
ממשלת ישראל החליטה לאפשר לבתי חולים ממשלתיים לתת עוד כסף לרופאים בכירים תמורת עבודה נוספת. מה שקורה זה שהחל בשעה ארבע אחר הצהריים, אם אתם רואים מנהל מחלקה או סגנו בבית חולים, תדעו שהוא לא שם. כלומר הוא כן שם, אבל הוא לא עובד של בית החולים. הוא עובד של "תאגיד," קרן מחקרים רפואיים, שלא עושה שום מחקר רפואי.
לכאורה זה בסדר. הרופא המומחה עושה צינתור אחרי שעות העבודה ומקבל תמורה. אבל רק לכאורה. מי שמשלם זו קופת חולים. היא משלמת לבית החולים. בית החולים מקבל את הכסף ומחלק אותו. כך וכך שקלים לקופת בית החולים (זו עם הגירעון,( וכך וכך שקלים ל"קרן מחקרים רפואיים. " גם אם נניח כי החלוקה נעשית כפי שצריך, ובית החולים גובה מה"קרן" תשלום נאות עבור השימוש בציוד (ואין ספק שהתשלום רחוק מלשקף את ההוצאה האמיתית) ובעובדים, התשלום מנופח בגלל הסכמי השכר של האוצר עם הר"י.
מי שעובד ב"קרן," כבר אמרנו, הם הבכירים. אלה מקבלים שכר מנופח וגבוה בהסכם העבודה הרגיל. התשלום ל"קרן" נעשה בהתאם. כך, כספי ציבור מתועלים לצמרת הרפואית של בתי החולים. אגב, קיצוץ השכר בסקטור הציבורי עולה ככל שעולה השכר. מכיוון ששכר הרופאים הבכירים בבתי החולים מפוצל בין ישראבלוף "קרן" ובית החולים, הרופאים יקוצצו בשכר פחות ממה שנדרש על ידי החוק.
האוצר צודק: יש עיוות שכר בוטה בבתי החולים הממשלתיים. 90% מזה באחריות משרד האוצר והסכמי השכר שהוא חתום עליהם.
האם כדאי לצמצם את מספר בתי החולים?
עוד הציע שר האוצר לסגור בית חולים אחד ולחלופין למזג בין בתי החולים ולצמצמם. הגיוני? הנה סיפור.
סעיף 101 להצעת חוק התוכנית להבראה כלכלית מאפריל השנה. כתוב שם: "חוק בית חולים באשדוד – בטל. " ובדברי ההסבר נכתב: "חוק בית חולים באשדוד מטיל על הממשלה הקמת בית חולים הכולל 300 מיטות באשדוד. הקמת בית החולים תהווה מעמסה בלתי רצויה על מערכת הבריאות בישראל ועל תקציב המדינה. כמו כן, יעילותו והצורך בו מוטלים בספק לאור קיומם של בתי החולים ברזילי וקפלן בסמוך לעיר אשדוד. לאור זאת מוצע לבטל חוק זה. "
דברים כדורבנות . אז מה עשה שר האוצר נתניהו עם הצעת החוק הזו? לא להאמין, נתניהו אישר "לפצל" את הצעה מתוך התוכנית הכלכלית, כלומר לקבור אותה. אותו נתניהו שסוגר עכשיו בית חולים קיים, יבנה מחר אחד מיותר.
הצביעות הממשלתית לא נגמרת בסיפור הזה. השבוע מצאו כמה גרושים לבתי חולים ממשלתיים. במה הם שונים מבתי חולים של שירותי בריאות כללית? מה ההבדל בין בית חולים סורוקה (של שירותי בריאות כללית) ויוספטל (של ממשלת ישראל?( האם לחולה של "מאוחדת" בבאר-שבע או אילת יש בכלל אופציה אחרת מאשר שני בתי החולים האלה (וטוב שאין לו, חבל על הבזבוז של עודף בתי חולים?(
איך נוצר המשבר ?
נקודת המפנה היתה ב. 1997- אז עלתה ההוצאה הממשלתית מ28%- מההוצאה הכללית לבריאות ל. 46%- בכל העולם, אפילו בארצות הברית הקפיטליסטית למהדרין, מקובל כי עיקר מימון הבריאות מתחלק בין שלושה: הצרכן, המעסיק, הממשלה. בישראל ב1997- החליטה הממשלה לפטור את המעסיקים מנטל מימון שירותי בריאות. זה חסך למעסיקים, במונחי היום, כ 10-מיליארד שקל, והגדיל בסכום הזה את הנטל הממשלתי.
באחת פטרה הממשלה את המעסיקים ממחויבות עמוקה ורצויה לבריאות העובדים והפקירה את שירותי הבריאות לקלקולי תקציב המדינה. הכסף, על כן, ישנו, אלא שהוא טמון כרווחים בידי המעסיקים, והממשלה מסרבת לגעת בזה.
האם בגלל כל זה נוצר "המשבר?" ממשלת ישראל מייצרת בריאות גרעונית. פקידי האוצר מאמינים כי תמיד תהיה חריגה תקציבית בביזנס שנשלט בידי הרופאים הבכירים. לכן, הגירעון הוא מדיניות. אבל יש לזה מחיר: נוצרת תרבות כלכלית שגירעון הוא חלק מהחיים הבריאותיים. מי שלא עושה גירעון הוא פראייר.
ואז, זה קורה כמעט כל שנה, יש "משבר. " הבה נזכור: זה התחיל עם חוסר של כ 400-מיליון שקל ונגמר עם 100 מיליון שקל. יש מישהו שמאמין כי תקציב של 16 מיליארד שקל קם או נופל על 100 מיליון? בסוף השבוע נמצא, לפתע, כי כל מחסני התרופות בבתי החולים מלאים. פתאום יש ניתוחים, יש סדינים ויש הכל. וכל זה ב100- מיליון זמניים שיוחזרו לאוצר בשנה הבאה, המועד ל"משבר" הבא.
אז מה יהיה?
מה שראינו בשבועיים האחרונים זה "משבר" מתוזמן ומאורגן מלמעלה. המצב הכלכלי, בעיקר התקציבי, ממשיך להיות גרוע. מדברים על קיצוצים של 10-7 מיליארד שקל בשנה הבאה. הדיון על כך בחודש הבא. משבר עכשיו מבהיר לשרים שלא ייגעו בתקציב הבריאות. בשירותי 'בריאות כללית' ראו את המהומה של בתי החולים הממשלתיים והחליטו להצטרף לחגיגה. השאלה היחידה שמעניינת בהקשר הזה היא האם שר הבריאות ידע והיה שותף לתכנון, או שהובל בידי צמרת משרדו ומנהלי בתי החולים.
23.5.2005
