האם הגדלת ההוצאה על בריאות משפרת את הבריאות? התשובה איננה פשוטה. למשל, מי שמחזיקים בהשקפה חברתית ימנית - המאמינים בתחרות חופשית - יטענו כי רק אם הגדלת ההוצאה תיעשה על־ידי המגזר הפרטי, תהיה התשובה חיובית. לרוב, יטענו אלה, שקל שתוציא הממשלה יביא תועלת מעטה אם בכלל, ואילו שקל שיוציא המגזר הפרטי יהיה מועיל ויעיל.
המדינה שמוציאה הכי הרבה כסף על בריאות היא ארצות־הברית, וזה לא ממש עוזר לה להתמקם בצמרת מבחינת איכות הבריאות כפי שהיא נמדדת בתוחלת חיים ובמניעת תמותת תינוקות. במדרג הזה ארה"ב היא במקום רע באמצע. היא מוציאה - כסף פרטי וציבורי 16% - מהתפוקה הלאומית (תמ"ג) שלה על בריאות - פי־שניים מישראל. באיכות היא נחותה מישראל ומכל המדינות שבהן מערכת הבריאות מולאמת.
האמת היא שקשה לדעת על הקשר כסף־בריאות. לעתים הגדלת ההוצאה נובעת מכך שבמקום מסוים יש יותר תחלואה מאשר במקום אחר, וההבדל בהוצאה משקף תחלואה שונה. ישראל נחשבת למדינה יעילה יחסית בהוצאה על בריאות, אבל אצלנו שיעור הקשישים נמוך בהשוואה לאירופה - ולכן קשה להשוות. שורה של מחקרים בארה"ב הראו כי יש הבדלים בהוצאה על בריאות בין אזורים שונים, אבל איכות הבריאות - למשל תוחלת החיים אחרי התקף לב או החלפת ירך - דומה.
תשובה יותר חד־משמעית לסוגיה מצויה במחקר אמריקאי (*) שבדק מה קורה לאנשים שלקו בהתקף רחוק מביתם. הרעיון מעניין: אם תוחלת החיים של אנשים אלה זהה בכל מקום, סימן שאין משמעות לפערים בהוצאה על בריאות . אם יימצאו פערים בתוחלת החיים - סימן שההוצאה האזורית על בריאות חשובה. המחקר מראה שההוצאה על בריאות חשובה מאוד פערים אזוריים בהוצאה משתקפים בהצלחת הטיפול הרפואי. בבריאות הכסף בהחלט משפיע.
הממצא רלוונטי לנושאים שעומדים על סדר יומה של הכנסת. האחד - הצעת הממשלה לבטל את החוק המחייב הקמת בית־חולים באשדוד השני - ההצעה של הממשלה לקצץ בתקציבי קופות־חולים.
חוק בית־החולים באשדוד לא נולד מצרכים רפואיים של האזור, כי אם מלחצים שהפעילו פרנסי העיר על המחוקקים. זה בפני עצמו לא נורא. מה שנורא הוא שאם מחליטים שיש מקום לעוד בית־חולים בארץ, צריך למקם אותו באזור שבו זמינות שירותי הבריאות היא הנמוכה ביותר ביחס לאוכלוסייה. במדרג הזה העיר אשדוד וסביבתה הן בסוף הרשימה. סביר להניח שמרכז הגליל הוא המקום הראשון שבו נדרשת העצמה של שירותי הרפואה.
לא ראוי לבטל את החוק להקמת בית־החולים. מה שראוי זה למחוק מנוסח החוק את המילה אשדוד ולכתוב במקומה האזור שבו איכות הבריאות היא הנמוכה ביותר כפי שתקבע ועדה מקצועית של רופאים וגיאוגרפים .
הנושא השני על סדר יומה של הכנסת הוא קיצוץ בתקציבי קופות־חולים. לכאורה מדובר בקיצוץ שאינו קיצוץ. מצד אחד מבטלת הממשלה את מס המעסיקים - מהלך שמצמצם את ההוצאה של הקופות על העסקת עובדים. מצד שני מקצצים בהכנסה של הקופות. באופן טכני הממשלה מגדילה את שיעור ההשתתפות העצמית של הקופות במימון ביטוח הבריאות הממלכתי מ־5. 4% ל־. 6. 45%
לכאורה מדובר במהלך ניטרלי. אך למעשה אין זה כך. הוא יוצר נורמה חדשה של השתתפות עצמית של הקופות במימון הבריאות. מכיוון שלקופות אין מקור רווח, המשמעות היא הגדלה עקרונית של השתתפות החולים - ולא הבריאים - במימון שירותי הבריאות. נכון, בתקציב 2008 אין לזה ביטוי בשטח כי מבטלים את מס המעסיקים. אבל מה יהיה משנת 2009 ואילך?
מה שמעביר אותנו לממצאים על היחס שבין הבריאות לתשלומים פרטיים. כאמור, ארה"ב היא חריגה לרעה באיכות הבריאות ובנטל הגבוה של התשלומים הפרטיים. בישראל היום שליש מכלל ההוצאה לבריאות כבר נופל על משקי הבית (בהתעלם ממס בריאות . (לשם השוואה, במערב אירופה - שבה מערכת הבריאות היעילה והטובה ביותר בעולם - הנטל קטן מ־. 20% אם בוחנים רק את התשלומים הפרטיים בתוך סל הבריאות (בלי, למשל, להתחשב בהוצאה על טיפולי שיניים) הרי שכבר כעת תשלומי החולים (התשלומים האלה מוטלים רק על חולים) גבוהים יותר מהשיעור הקבוע בחוק. תיקון החוק בא להכשיר שרץ.
וכפי שמציינת שלי לוי ,(**) המהלך כולו נגוע בחלוקה לא צודקת של משאבים. כספי הציבור המשמשים לביטוח בריאות ממלכתי מתחלקים לפי נוסחה (הקרויה קפיטציה. ( זוהי נוסחה המתחשבת בגילם של המבוטחים, כך שילדים וקשישים מקבלים נתח תקציבי גדול יותר יחסית לגילאים אחרים. ביטול מס מעסיקים והקיצוץ התקציבי מעבירים יותר כסף לקופה שיש בה יותר מועסקים שבגינם שילמו מס מעסיקים, ולא לפי נוסחת הקפיטציה.
הממשלה תטען בוודאי שאין לה כסף מעבר למה שהוקצה בתקציב . 2008 גם אם מקבלים את הטענה (הלא נכונה) הזו, יכולה הממשלה, ובוודאי יכולים חברי הכנסת, לדחות את המהלך המוצע של שינוי תיק המימון בסל הבריאות. מדובר בהוצאה של 280 מיליון שקל לשנה. זה בפני עצמו סכום לא גדול. אבל אין להקל גם בקטנות. ואם הממשלה מתקשה למצוא את הכסף - שתציע לכנסת להעלות את מס הבריאות בשיעור הדרוש להשגת התוספת הזו. ככלל, כך ראוי שייעשה גם לגבי ההשתתפות בכסף פרטי בתשלום עבור תרופות ובדיקות: יש לבטל את ההשתתפות הזאת ולהעלות את מס הבריאות - אם לממשלה אין מקור תקציבי אחר בדרך זו ייפול נטל הבריאות על כולם, ולאו דווקא על החולים .
(*) Joseph J. Doyle: Returns to local-area health care spend. NBER working paper 13301, August 2007
**שלי לוי: ניתוח פרק הבריאות בהצעת חוק ההסדרים . 2008 מרכז המחקר והמידע של הכנ סת, דצמבר
. 2007
11.12.2007
11.12.2007
